İdiyopatik granülomatöz mastit (İGM)

İDİYOPATİK GRANÜLOMATÖZ MASTİT

İdiyopatik granülomatöz mastit (IGM) memenin nadir görülen, nedeni bilinmeyen, kronik inflamatuvar hastalığıdır(1-8). Granülomatöz lobülit veya granülomatöz lobüler mastit olarak da adlandırılmaktadır. IGM genellikle 30-40 yaşlarda görülmektedir. Hastaların çoğu doğurganlık çağında 5 yıl içinde gebelik veya laktasyon hikayesi olan kadınlardır. IGM areola arkası bölge dışında memenin herhangi bir kadranında bulunabilir ve her iki memede eşit sıklıkta görülebilir. IGM, meme başında bozulma, memede kitle ve ciltte çekinti oluşturarak memenin malign tümörlerini taklit edebilir. Fizik muayene ve radyolojik bulgular meme kanseri ile benzerlik gösterebilir. Ancak IGM kansere yol açan bir durum değildir.

IGM’ nin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber, kişinin bağışıklık sisteminin bir reaksiyonu, yabancı cisim reaksiyonu, tanımlanamayan mikroorganizma, sigara kullanımı, α1-antitripsin eksikliği, meme darbe olması, etnik köken gibi faktörlerle ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Gebelikte, emzirme döneminde veya sonrasında görülmesi, kanda prolaktin yüksekliğine bağlı meme başı akıntısı, doğum kontrol haplarının kullanımı gibi durumlar hormonal bir düzensizliğin de neden olabileceğini düşündürmektedir. Bazı hastalarda Corynebacterium kropenstedtii adlı bakteri ile ilişki olabilir; kistik nötrofilik granülomatöz mastit olarak adlandırılır (9-13). Bu grupta prolaktin yüksekliği vardır (14).

Klinik Bulgular: Hastalık klinik olarak meme kanserini taklit eder. Genellikle ciltte kalınlaşma ve kızarıklığın eşlik ettiği tek taraflı, ağrılı, çeşitli boyutta, hassas, iyi tanımlanamayan sert kitle şeklinde ortaya çıkar. Aynı anda birden fazla memenin farklı bölgelerinde yerleşimli abse odağı, ciltte açık yara görülebilir. Meme başı akıntısı olabilir. Sinüs oluşumu, meme başında bozulma, içe çekilme, ciltte portakal kabuğu görüntüsü olabilir. % 15-20 oranında kol altı lenf bezi şişmesi olabilir. Hastalarda kitle ve kitle ile ilişkili fistül oluşumu (cilde açılma), kitleden bağımsız fistül olabilir. Bu abse gelişimleri birkaç ay boyunca yenileyerek devam edebilir.

Ayırıcı tanısında meme kanseri, bakterial mastit, duktal ektazi, tüberküloz ve fungal mastit, yabancı cisim granulomu, sarkoidoz ve Wegener granülomatozu gibi hastalıklar düşünülmelidir. Tüberküloz mastiti, IGM gibi genç yaştaki kadınlarda ortaya çıkan patolojidir. Yaygın cilt kalınlaşması ve meme dansitesinde artış görülür, fakat yönetimi IGM’ den farklıdır. Tüberküloz mastitin kesin tanısı için histopatolojik ve mikrobiyolojik araştırma gerekmektedir.

Mamografide IGM en sık asimetrik opasite, tek kitle veya kitle olmadan cilt kalınlaşması, cilt veya meme başı retraksiyonu ya da kol altı lenf bezi büyümesi şeklinde görülür. Daha az sıklıkla mikrokalsifikasyon içermeyen, düzensiz sınırlı kitle ya da çok sayıda, düzgün sınırlı, birbiriyle iç içe geçmiş kitleler şeklinde görülebilir. Mamografi bulguları tamamen normal olabilir. IGM ultrasonda sıklıkla düzensiz sınırlı, heterojen, hipoekoik kitle ve kitleyle devamlılık gösteren hipoekoik tübüler uzantılar şeklinde görülür.

İmmünglobulin G4 ilişkili mastit yeni tanımlanan, çeşitli organları tutan, fibroinflamatuvar olayları içeren bir hastalıktır. IgG4 ilişkili hastalık, belirli patolojik, serolojik ve klinik özellikleri paylaşan bir dizi bozukluktan oluşan otoimmün (bağışıklık sistemi ile ilişkili) bir hastalıktır. Granulomatöz mastit olgularında serum IgG4 düzeyleri ölçülmelidir. Bu hastaların çoğunluğu, özellikle hastalığın erken evrelerinde steroide iyi yanıt vermektedir. Tanıda altın standart doku biyopsisidir. Steroid standart ilk aşama tedavidir. Bununla birlikte birçok hastada steroid dozu azaltılmasıyla

hastalık nüks etmektedir. Steroid kaynaklı morbidite önemlidir. IgG4 ilişkili hastalıkta temel özellik, etkilenen dokuda IgG4 pozitif plazma hücrelerinin çoğunlukta olduğu yoğun lenfoplazmositik infiltrasyon, sıklıkla fibrozis, tıkanıklığa bağlı flebit ve eozinofili bulunmasıdır. Serum IgG4 düzeyleri hastaların yaklaşık üçte ikisinde artmıştır (>135 mg/dl). Başlangıçta steroide iyi yanıt görülmesi hastalığın karakteristik özelliğidir.

Tanı: Kesin tanı için doku örneklemesi yapılmalıdır. Doku örneklemesi için ince iğne aspirasyon biyopsisi, kalın iğne biyopsisi ve insizyonel biyopsi kullanılabilir. Tercih edilen kalın iğne biyopsisidir. Gram boyama, bakteri kültürü, asit rezistan bakteri boyama, fungal boyama ve kültür de çalışılmalıdır. Histopatolojik olarak, meme lobüllerinde granülomatöz inflamatuvar infiltrasyon görülmektedir. Granülomlarda kazeifikasyon nekrozu yoktur. İnfiltrat içinde epiteloid histiyositler, Langerhans tipi multinükleer dev hücreler, eozinofil, polimorfonükleer lökosit, plazma hücreleri ve lenfositler görülür. Mikroabse formasyonu ve yağ nekrozu sık görülmektedir.

Tedavi: IGM tedavisinde kabul görmüş fikir birliği yoktur. Yavaş iyileşen ama kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Tam iyileşme 9-12 ay sürebilir. Cerrahiden olabildiğince uzak durulur; çünkü yara iyileşmesini daha da geciktirir. Komplike olmayan hastalarda tedavisiz takip yapılabilir. Abseler geliştikçe drenaj ve antibiyotik uygundur. Rutin antibiyotik tedavisinin IGM hastalarında faydası yoktur. Sadece ikincil bakteriyel enfeksiyon durumunda abse drenajını takiben kullanılır. Antibiyoterapi olarak amoksisilin-klavunat 1000mg günde 2 kez 7-14 gün yanıta göre kullanılır. Penisilin alerjisi olanlarda doksisiklin önerilir. Çeşitli tedavi metotlarından sonra tekrarlama oranı %16-50 arasındadır. Medikal tedavi yapılmadan geniş cerrahi yapılmamalıdır. IGM tedavisinde medikal tedavi önceliklidir. Cerrahi tedavi son seçenek olarak kullanılmaktadır.

Lokal ağrı için nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar kullanılabilir. Standart takiple kontrol altına alınamayan olgularda steroid veya metotreksat şişliği azaltır ama hastalığın doğal gidişatını çok değiştirmez. Her iki ilacın yan etkisi oldukça fazladır. Bu nedenle ancak seçilmiş olgularda faydalı olabilir. Kesildikten sonra rebound etki görülebilir. İnatçı ve süregen IGM’ lerde steroid denenebilir. Ağrılı, 5cm’ den küçük oluşumlarda drenaj sonrası 0,5mg/kg/gün prednizon (steroid tablet) başlanır. Birden fazla oluşum varsa, 5cm’ den büyükse, ülser veya ciltten dışa açılma varsa 1mg/kg/gün başlanır. Metotreksat kullanılacaksa haftada bir 10-15 mg ağızdan, günlük folik asit desteği ile kullanılır (8, 15, 16). Steroid kullanan olgularda şikayetler 4 haftada azalır. İlaç 8-12 hafta sonra azaltarak kesilir. Steroid kullanırken şiddetlenen olgularda tedaviye metotreksat eklenerek ikili devam edilebilir. Tedaviye yanıt alındıktan sonra her iki ilaç azaltarak kesilir.

Haftalık fotoğraf çekilerek hastalığın seyri takip edilir. Yeni oluşumlar veya abseler gelişirse ultrason tekrarlanmalıdır. Tam iyileşme 2 yıla kadar sürebilir. Unutulmaması gereken hasta hekim iletişimin iyi olması gerektiğidir. Kanser endişesi giderilmeli ve yakın takip fizik muayene ve ultrasonlarla devam etmelidir.

Kaynaklar

1. Dixon JM. Breast infection. In: ABC of Breast Diseases, Dixon JM (Ed), Blackwell Publishing, Oxford 2006. p.19. 2. Dixon JM. Breast abscess. Br J Hosp Med (Lond) 2007; 68:315. 3. Wilson JP, Massoll N, Marshall J, et al. Idiopathic granulomatous mastitis: in search of a therapeutic paradigm. Am Surg 2007; 73:798. 4. Going JJ, Anderson TJ, Wilkinson S, Chetty U. Granulomatous lobular mastitis. J Clin Pathol 1987; 40:535. 5. Al-Khaffaf B, Knox F, Bundred NJ. Idiopathic granulomatous mastitis: a 25-year experience. J Am Coll Surg 2008; 206:269. 6. Maffini F, Baldini F, Bassi F, et al. Systemic therapy as a first choice treatment for idiopathic granulomatous mastitis. J Cutan Pathol 2009; 36:689. 7. Tuli R, O’Hara BJ, Hines J, Rosenberg AL. Idiopathic granulomatous mastitis masquerading as carcinoma of the breast: a case report and review of the literature. Int Semin Surg Oncol 2007; 4:21. 8. Néel A, Hello M, Cottereau A, et al. Long-term outcome in idiopathic granulomatous mastitis: a western multicentre study. QJM 2013; 106:433. 9. Tauch A, Fernández-Natal I, Soriano F. A microbiological and clinical review on Corynebacterium kroppenstedtii. Int J Infect Dis 2016; 48:33. 10. Taylor GB, Paviour SD, Musaad S, et al. A clinicopathological review of 34 cases of inflammatory breast disease showing an association between corynebacteria infection and granulomatous mastitis. Pathology 2003; 35:109. 11. Troxell ML, Gordon NT, Doggett JS, et al. Cystic Neutrophilic Granulomatous Mastitis:  Association With Gram-Positive Bacilli and Corynebacterium. Am J Clin Pathol 2016; 145:635. 12. Dobinson HC, Anderson TP, Chambers ST, et al. Antimicrobial Treatment Options for Granulomatous Mastitis Caused by Corynebacterium Species. J Clin Microbiol 2015; 53:2895. 13. Johnstone KJ, Robson J, Cherian SG, et al. Cystic neutrophilic granulomatous mastitis associated with Corynebacterium including Corynebacterium kroppenstedtii. Pathology 2017; 49:405. 14. Wong SCY, Poon RWS, Chen JHK, et al. Corynebacterium kroppenstedtii Is an Emerging Cause of Mastitis Especially in Patients With Psychiatric Illness on Antipsychotic Medication. Open Forum Infect Dis 2017; 4:ofx096. 15. Sheybani F, Sarvghad M, Naderi HR, Gharib M. Treatment for and clinical characteristics of granulomatous mastitis. Obstet Gynecol 2015; 125:801. 16. Pandey TS, Mackinnon JC, Bressler L, et al. Idiopathic granulomatous mastitis–a prospective study of 49 women and treatment outcomes with steroid therapy. Breast J 2014; 20:258.